Плечевой сустав является сложной и изящной частью двигательного аппарата нашего организма. Благодаря его особому строению мы можем совершать самые разнообразные движения руками. Однако, вследствие высокой подвижности образующих плечевой сустав костей данное соединение не достаточно стабильно. Это приводит к повышенной частоте некоторых травматических повреждений плечевого сустава, одним из которых является разрыв вращательной манжеты.

      Безупречная функция вращательной манжеты является основополагающим условием правильной работы плечевого сустава. Однако сухожилия мышц, образующих вращательную манжету плечевого сустава, достаточно часто подвергаются дегенерации, разрывам и повреждениям. Разрыв вращательной манжеты является особо болезненным повреждением, которое к тому же сопровождается слабостью руки. Данное травматическое повреждение может произойти у людей разного возраста, но наиболее часто встречается у пожилых пациентов.

  Анатомия

         Что представляет собой вращательная манжета, и какую функцию она выполняет в организме?

      Плечевой сустав образуют три кости: плечевая кость, лопатка и ключица. Вращательная манжета соединяет плечевую кость с лопаткой. Её формируют сухожилия четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. При помощи сухожилий мышцы прикрепляются к костям. Мышцы, сокращаясь, приводят в движения кости, в результате происходит движение конечности. Вращательная манжета принимает участие в подъёме и вращении руки в плечевом суставе.

      При поднятой руке вращательная манжета плотно удерживает головку плечевой кости у суставной впадины лопатки. При этом отросток лопатки, называемый акромионом, образует верхнюю часть (крышу) плечевого сустава.

      Субакромиальная сумка расположена между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты. Она представляет собой мешочек из соединительной ткани, заполненный синовиальной жидкостью. Её функция состоит в уменьшении трения между акромионом и вращательной манжетой. Подобные суставные сумки расположены во многих частях нашего тела около сухожилий и суставов.

Причины

      Сухожилия вращательной манжеты имеют очень плохое кровоснабжение. Большинство других тканей нашего организма, хорошо снабжающихся кровью, в случае повреждения или заболевания могут легко и быстро восстанавливать свою структуру. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений в них. Дегенеративные изменения появляются у людей старших возрастных групп: этот факт может объяснить повышенную частоту разрывов вращательной манжеты у лиц пожилого возраста. Частичный разрыв вращательной манжеты приводит к дальнейшему ухудшению кровоснабжения в этой области и нарастанию дегенеративных изменений.

      Ускорению дегенеративных изменений сухожилий вращательной манжеты могут способствовать некоторые виды движений в плечевом суставе и особенно силовых нагрузок. Замечено, что данная травма чаще встречается у лиц, занимающихся тяжелой атлетикой или баскетболом, а также у мойщиков окон и автомобилей.

      Чрезмерная сила может привести к разрыву сухожилий, образующих вращательную манжету. Условия для разрыва могут возникнуть, когда человек хочет поймать летящий тяжелый предмет или поднять тяжелый предмет на вытянутой руке. Разрыв вращательной манжеты может произойти и при падении на плечо. Момент разрыва может сопровождаться болью, но может быть и безболезненным.

      Типичный пациент с разрывом вращательной манжеты - это человек пожилого возраста, у которого в течение некоторого времени отмечались боли в плече. После поднятия тяжести или падения боли в плечевом суставе значительно усиливаются, кроме того, после травмы пациент не может поднять руку вверх.

Симптомы

      Разрыв вращательной манжеты сопровождается болью и слабостью в плече. В некоторых случаях происходит частичный разрыв вращательной манжеты. В этом случае возникает боль, однако возможно движение рукой в обычном объёме. При значительном разрыве отмечается более выраженная слабость в плече. В случае полного разрыва сухожилий вращательной манжеты пациент не может отвести руку в сторону от туловища. В большинстве случаев после травмы появляется нечетко локализованная боль в области плеча. Некоторые пациенты отмечают, что при движении рукой в плече возникает ощущение "пощелкивания". Большинство пациентов отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Диагностика

      Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече. Далее осуществляется физикальный осмотр и исследование плечевого сустава. Этот этап очень важен для диагностики. Так полный разрыв вращательной манжеты может быть диагностирован при простом исследовании активных и пассивных движений в плечевом суставе.

      В случае неясного диагноза может быть назначено выполнение артрограммы. При данном исследовании раствор рентгенконтрастного вещества вводится в полость сустава под контролем рентгеноскопии. Диагноз разрыва вращательной манжеты подтверждается, если раствор вытекает за пределы суставной капсулы.

      Для подтверждения диагноза также может быть использована магнитно-резонансная томография. Это специальный метод визуализации костей и мягких тканей, при котором при помощи магнитных волн можно сделать и запечатлеть послойные срезы тканей и органов. Этот метод совершенно безопасный и безболезненный.

Лечение

Консервативная терапия

      Первоначально назначается терапия, направленная на уменьшение болевого синдрома и купирование воспаления. Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом к месту травмы.

      По мере уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава, околосуставных связок и мышц руки. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.

Оперативное лечение

      Оперативное лечение показано при полном разрыве вращательной манжеты. Только операция в этом случае позволит восстановить нормальный объём движений в руке. У пациентов пожилого возраста, имеющих серьёзные хронические заболевания, от проведения операции, как правило, воздерживаются, так как в этом случае риск операции достаточно велик. Существуют данные о более высокой эффективности хирургического лечения разрыва вращательной манжеты в течение 3 месяцев с момента травмы.

      При частичном разрыве вращательной манжеты операция показана только в случае затяжного болевого синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациента. В этом случае оперативное лечение, как правило, приводит к полному прекращению болей.

      Перед операцией пациенту выполняется артрограмма и (или) магнитно-резонансная томография. Эти исследования необходимы для выяснения места разрыва сухожилий и капсулы плечевого сустава, а также для исключения других заболеваний (импинджмент-синдром и остеоартрит акромиально-ключичного сочленения), которые могут сопровождаться похожими симптомами.

      Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез на передней поверхности плеча, так и артроскопическим методом. Артроскоп - это хирургический инструмент, который вводится через миниатюрный разрез в полость коленного сустава для осмотра его внутренней полости. Изображение содержимого плечевого сустава отображается на экране монитора.

      На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для закрепления сухожилия. В этой области просверливаются отверстия в кости, в которых при помощи специальных скоб закрепляется конец оторванного сухожилия. Через определенное время происходит сращение этого сухожилия с костью.

      Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече.

Реабилитация

      Даже если Вам не показана операция, необходимо обязательное выполнение реабилитационных упражнений. Ваш доктор подберет для Вас оптимальный комплекс упражнений, направленный на увеличение объёма движений в суставе и укрепление мышц руки.

      Реабилитация после разрыва вращательной манжеты может занимать достаточно долгий период времени. Вам необходимо будет заниматься лечебной физкультурой в течение 2 или 3 месяцев, полная работоспособность восстанавливается в течение 6 месяцев с момента травмы.