Повреждения костей таза
Статистические данные
Переломы костей таза встречаются в 7—10% случаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».
Некоторые вопросы хирургической анатомии таза
Что же обеспечивает стабильность таза, т. е. его способность выдерживать физиологические нагрузки при ходьбе, прыжках, падениях, а в ряде случаев и значительно превышающие физиологические, при разнообразных травмах с самым различным механизмом воздействия? Природа создала это мощное образование, состоящее из костного кольца, относительно эластичных соединений (лобкового симфиза и двух крестцово-подвздошных сочленений), укрепленных сильным связочным аппаратом, окружающими мягкими тканями и тазовым дном.
Классификация переломов таза
Все переломы тазового кольца подразделяются на три группы: группа А — стабильные переломы, группа В — частично стабильные или ротационно-нестабильные и С — нестабильные переломы (с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротационной нестабильностью).
Повреждение типа В «открытая книга» На следующей схеме и фоторентгенограмме представлено нестабильное повреждение типа С с полным разрывом правого крестцово-подвздошного и лонного сочленений со смещением правой половины таза вверх. Нестабильное повреждение типа С Эта классификация удобна тем, что, определив тип перелома (А, В, С), вы уже представляете себе и тактику его лечения: перелом типа А лечится консервативно, для стабилизации перелома типа В достаточно стабилизировать только передний отдел таза, а при переломе типа С — необходима стабилизация как передних, так и задних его отделов. Клиническая диагностика и рентгенологическое обследование Классический признак любого перелома — боль, при переломах таза выражен меньше, чем при переломах длинных костей конечностей. Я видел больных, которые приходили в клинику на своих ногах, и у них при клиническом и рентгенологическом исследованиях выявлялись различные по тяжести переломы костей таза. Вынужденное положение больного. При переломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикрепляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки». Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой области, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Разрывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки Пальпаторная болезненность в местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диастазом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль. Укорочение конечности. При нестабильных переломах таза с вертикальным смещением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение конечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением длины ног. Такое же укорочение вы можете наблюдать и при чрезвертлужном переломе костей таза со смещением головки в полость малого таза. Выявление уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности указывающий на повреждение уретры. Уретроррагия требует исключения или подтверждения разрыва уретры при помощи уретрографии. Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища — признак повреждений прямой кишки, ануса или влагалища. В таких случаях необходимо пальцевое и инструментальное обследование для уточнения диагноза. Пальцевое исследование прямой кишки входит в алгоритм обследования больных с повреждениями таза. Клинический тест вертикальной нестабильности таза. Исследователь помещает руки на крылья подвздошных костей, а помощник осуществляет тракцию за стопу. При нестабильном переломе легко определяется подвижность таза, и поврежденная половина смещается вниз. Этот тест будет гораздо более демонстративен при проведении его под контролем флюороскопии. Вынужденное положение ноги, обусловленное задним переломовывихом бедра. Нога при этом согнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. В большинстве случаев отмечается и внутренняя ротация. Вынужденное положение ноги при этом настолько демонстративно, что диагноз вывиха устанавливается еще до рентгеновского обследования. Конечно, оно необходимо как для документального подтверждения, так и для уточнения диагноза — перелом заднего края вертлужной впадины, переломы головки бедра, определение величины и цельности отломанного фрагмента, расположение его в полости сустава или вне его и т.д. Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется, прежде всего, на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы, как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные. Должны быть обязательно захвачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать обзорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмированной конечности на шину Белера с валиком под коленом неповрежденной ноги. Лечение повреждений таза Обезболивание при переломах костей таза и вертлужной впадины является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой, проводимых с целью снять или уменьшить поток болевых импульсов из зоны переломов. Достаточно эффективна внутритазовая анестезия. Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в сознании со стабильными показателями гемодинамики. Переломы переднего полукольца таза не требуют специального лечения, тем более при наличии других тяжелых повреждений. Достаточно уложить пострадавшего на спину на функциональную кровать. Не следует использовать твердые щиты, поскольку у тяжело пострадавшего они могут вызвать образование пролежней. Плотный поролоновый матрац обеспечивает комфортное положение больного. Ноги должны быть приподняты за счет ножной панели кровати и согнуты в коленных суставах на 20°. Стабильные переломы переднего и заднего полуколец таза также лечат положением лежа на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. Положение с валиком под коленями по Волковичу каких-либо преимуществ не имеет и только требует дополнительного внимания персонала. Лечение нестабильных переломов таза со стабильной гемодинамикой Как правило, в таких случаях при поступлении больных ограничиваются инфузионной терапией, направленной на поддержание устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацией перелома и его обезболиванием. Для анестезии применяют внутритазовую блокаду. Возможности неотложной стационарной иммобилизации переломов таза крайне ограничены. Как правило, при переломах типа С и типа «открытой книги» приходится ограничиваться двусторонним скелетным вытяжением с дополнительной фиксацией при разрывах лонного сочленения с расхождением больше 2 см специальным поясом. При разрывах лона без вертикального смещения и при минимальном ротационном смещении с успехом может быть применен метод лечения в положении на боку с дополнительным грузом в области большого вертела. Такой способ часто применяется при послеродовых разрывах, что позволяет резко сократить сроки госпитализации и облегчить кормление и уход за ребенком. Лечение нестабильных переломов таза с нестабильной гемодинамикой С точки зрения специалистов, стабилизация таза при нестабильной гемодинамике должна быть произведена как можно быстрее Такая неотложная стабилизация входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (advanced trauma life support). По этому алгоритму она должна быть произведена в течение первого «золотого» часа от поступления в клинику. Оперативное лечение переломов тазового кольца Стабильные переломы типа А оперативного лечения не требуют, при ротационно нестабильных переломах типа В — достаточна стабилизация только переднего отдела таза, а при нестабильных переломах типа С показана стабилизация как переднего, так и заднего отдела таза. Прогресс нашей специальности за последние 10-15 лет особенно четко прослеживается на примере оперативного лечения переломов вертлужной впадины. Совсем недавно практически единственной операцией, выполняемой при переломах этой локализации, являлись открытая репозиция и фиксация перелома заднего края вертлужной впадины, который осложнял задний переломовывих бедра. Сегодня реконструктивные операции на впадине прочно вошли в арсенал многих травматологических клиник и крупных травматологических отделений нашей страны.
