Лечение переломов шейки бедра.

У больных старше 65 лет переломы проксимального конца бедра составляют 38% всех переломов.

 В нашей стране в подавляющем большинстве случаев речь идет о женщинах пожилого и старческого возраста, получивших травму от падения на область большого вертела. Большое значение в механизме такой травмы играет и наличие старческого остеопороза.

 Лечение молодых пациентов с переломами шейки бедра всегда хирургическое. Чаще всего, производится остеосинтез шейки бедра тремя винтами, либо другими металлофиксаторами,  что позволяет сопоставить и скрепить костные отломки. После остеосинтеза у молодых пациентов есть хорошие шансы на сращение таких переломов. Недостатком такого метода является то, что на оперированную конечность нельзя наступать до сращения перелома.

  Если же мы говорим о лечении пациентов преклонного возраста с переломами шейки бедра, то необходимо пояснить – у пожилых пациентов практически никогда не наступает сращения после таких переломов. Это происходит в силу снижения питания головки бедра в старческом возрасте. Таким образом единственным способом поставить на ноги пожилых пациентов с данной патологией является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Более подробно об эндопротезировании см. ниже.

 Лечение коксартроза.

 Сустав образован на стыке двух костей, концы которых покрыты хрящом.
Артроз - это износ суставного хряща. Это явление повышает трение между обеими костями и провоцирует боли.

 Чаще всего артроз локализуется в области тазобедренного сустава, и в таком случае, говорят о коксартрозе.
- Большинство коксартрозов - первичные, то есть возникающие без известных на то причин.
- Также существуют вторичные коксартрозы. Чаще всего они связаны с плохим формированием сустава (врожденным), то есть с дисплазией тазобедренного сустава. Вторичные коксартрозы также могут быть последствиями разных других патологий: перелом вертлужной впадины, вывих бедра, сильная или повторная травма, некроз бедренной головки, синовиальный хондроматоз.

а - вертлюжная впадина   b - износ хряща

а - головка бедренной кости  b - износ хряща

   Боль - главный симптом. Чаще всего она локализуется в паху и отдает в переднюю часть бедра. Также боль может локализоваться прямо в ягодице и отдавать в заднюю часть бедра. Эта боль имеет механический характер: она появляется постепенно при ходьбе, при подъемах и при спусках по лестницам и сопровождается хромотой. В большинстве случаев она проходит после отдыха. Иногда, боль располагается только в колене или просто в бедре; она может проявиться также ночью особенно при острых приступах болезни.
Суставная контрактура может быть разной степени, иногда значительная, она фиксирует сустав в "порочной" позиции.
Для обследования необходима рентгенография обоих тазобедренных суставов. Она позволяет подтвердить коксартроз и выявить его первичный или вторичный характер.
В большинстве случаев рентгеновского исследования достаточно и только в виде исключения назначают другие исследования, такие как КТ или МРТ.

 Консервативное лечение.

 Фаза консервативного лечения проходит на 1стадии развития коксартроза, когда изменения в суставе еще не сильно выражены. Она совмещает болеутоляющие и нестероидные противовоспалительные средства как таблетированые формы, так и инъекции в том числе и внутрисуставные, применяют   медикаментозные хондропротекторы (в таблетках, порошках, уколах), внутрисуставные инъекции («смазки»).

 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
   

  Если речь идет о коксартрозе решение о хирургическом вмешательстве принимается, главным образом, по функциональным критериям, первым из которых является боль. Операция становится необходима, когда консервативное лечение больше не эффективно.

  Если речь идет о переломе шейки бедра у пожилого пациента то принцип отбора больных для операции достаточно прост: если пациент ходил до травмы - необходимо стремиться, чтобы он ходил после операции. Но конечно, учитывается его общесоматическое состояние, сопутствующие заболевания. Надо помнить что тотальное замещение сустава все-же сложная операция для организма пациента и оперировать пациента с тяжелой сопутствующей патологией крайне опасно.

 

Цементный протез

 Тотальное бесцементное эндопротезирование тезобедренного сустава.

 Бесцементные эндопротезы просто вбиты в кость. Первичная фиксация дополняется отрастанием кости на поверхность имплантата. Ножка и чашечка покрыты тонким слоем керамики, гидроксиапатитом, который благоприятствует краткосрочному врастанию кости. Недостатком является то, что нагрузку на оперированную конечность сразу давать нельзя. Такие протезы нельзя ставить пациентам с выраженным остеопорозом (плохое качество кости). Но впоследствии после врастания кости в поверхность протеза достигается отличная и надежная фиксация.

Бесцементный протез

  Надо помнить что эндопротезы все-таки изнашиваются. Износ происходит там, где возникает наибольшее трение в конструкции – между головкой протеза и вкладышем. Соответсвенно при стирании образуются микрочастицы вызывающие остеолиз. Эндопротезы тазобедренного сустава различаются по парам трения.

 Научные исследования по улучшению пар трения ставят перед собой две цели: первая - снижать количество частиц износа, вторая - увеличивать диаметр головки с целью достижения улучшенной стабильности компонентов.
Классическая пара трения совмещает полиэтиленный вкладыш и стальной шарик (кобальт хром) или лучше керамический шарик. Отрицательная сторона полиэтилена состоит в том, что он производит большое количество воспалительных микро-частиц, которые приводят к остеолизу.

а - головка  b - вкладыш

  По этой причине рассматривают более высокопроизводительные пары трения: металл/металл и керамика/керамика. У этих пар трения минимальный объемный износ, к тому же металлические головки – большого диаметра что дает большую стабильность компонентов протеза, уменьшается риск вывихов эндопротеза.

 Пара трения металл-металл позволяет получить превосходные индексы трения, что снижает износ. Отрицательная сторона состоит в том, что при стирании образуются ионы металлов. Эти ионы могут иметь очень долгосрочные токсикологические последствия, особенно в области почки, печени или в костном мозге. Поэтому они противопоказаны женщинам в детородном возрасте. С другой стороны, пара металл-металл позволяет использовать шарик крупного размера, который приближается к размеру натуральной бедренной головки, что снижает риск вывиха эндопротеза. Одна из эволюций эндопротезов в паре трения металл-металл - протезы типа «Resurfacing», которые совмещают головку большого диаметра и более экономный способ фиксации к бедренной кости. При установке такого протеза шейка бедра опиливается по минимуму. Такие эндопротезы стали устанавливать совсем недавно, около 10 лет.

Протез типа "Hip Resurfacing"